Relación entre representación de enfermedad, representación del tratamiento y adherencia en adultos con asma: Una revisión

RESUMEN

La adherencia al medicamento de control es el pilar fundamental para el control del asma; sin embargo, se ha identificado que una representación negativa de la enfermedad y el tratamiento impactan de modo negativo en esta. Se hizo una revisión narrativa para identificar los estudios empíricos acerca de representación de enfermedad, representación del tratamiento y adherencia a medicamentos de control en adultos con asma, desde el modelo de sentido común y representación de la enfermedad (MSCRE). Se identificaron 17 estudios divididos en transversales y longitudinales (12), experimentales (3) y de intervención (2), reportando que las principales dimensiones del MSCRE asociadas con la adherencia son la necesidad del tratamiento, preocupación, control de la enfermedad y del tratamiento, temporalidad crónica y consecuencias. Se concluye que el MSCRE es un modelo psicológico que tiene aplicaciones en la investigación y atención clínica para explicar y promover conductas de adherencia a medicamentos de control en adultos con asma.

ABSTRACT

Adherence to control medication is the fundamental pillar for the control of asthma, however, it has identified that a negative illness representation and the treatment have a negative impact on it. A narrative review was conducted to identify the empirical studies on illness representation, treatment representation and adherence to control medication in adults with asthma, from the Common-Sense Model and Disease Representation (CSM). We identified 17 studies divided into cross-sectional and longitudinal (12), experimental (3) and intervention (2), reporting that the main dimensions of the CSM linked with adherence are the necessity for treatment, concern, illness control and treatment, chronic temporality and consequences. It is concluded that the CSM is a psychological model that has applications in clinical research and attention to explain and promote adherence behaviors to control medications in adults with asthma.

INTRODUCCIÓN

El asma es una enfermedad heterogénea multicausal caracterizada por la presencia de inflamación crónica, obstrucción del flujo aéreo, sensibilidad e hiperreactividad (Global Initiative for Asthma [GINA], 2016). Es un padecimiento complejo en el que interactúan factores predisponentes de carácter genético y desencadenantes ambientales que favorecen su desarrollo (Guía Mexicana de Asma [GUIMA], 2017).

En México, la prevalencia del asma oscila alrededor de los nueve millones de personas (García, Fernández, Martínez, Franco y Pérez, 2012; Roa, Toral, Roa, Zavala, Duran de Alba, Herrera y Fuentes, 2009; Secretaría de Salud [SSA], 2016; Vargas, 2009). Durante el 2015 se ubicó en el cuarto lugar dentro de los padecimientos crónicos más atendidos en los servicios de salud, con un total de 226,803 casos, sólo por debajo de la obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2; siendo los adultos, de entre 22 y 44 años, quienes más solicitaron dicha atención (Dirección General de Epidemiología [DGE], 2015). Por su parte, en instituciones especializadas en padecimientos respiratorios, ocupa los primeros lugares de atención en consulta externa, urgencias y hospitalización (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [INER], 2012, 2014, 2016).

La continua atención del padecimiento en los servicios de salud se asocia con problemas para el control de la enfermedad. Dicha falta de control favorece repercusiones económicas, emocionales y de calidad de vida, además de incrementar el riesgo de crisis de asma, hospitalizaciones y muerte (Ebmeier, Thayabaran, Braithwaite, Bénamara, Weatherall y Beasley, 2017; Foster, Lavoie y Bouler, 2011; García et al., 2012; GINA, 2016; GUIMA; 2017).

Para mejorar el control de la enfermedad se ha determinado que la adherencia a los inhaladores de control es el pilar fundamental (Engelkes, Janssens, de Jongste, Sturkenboom y Verhamme, 2015; GINA, 2016). A este respecto, la adherencia a estos inhaladores oscila entre 30 y 70% (Bender y Bender, 2005; Fernández y Merino, 2015; Horne, 2006; Horne, 2011; Laforest, El Hasnaoui, Pribil, Ritleng, Osman, Schwalm, Le Jeunne y Van Ganse 2009), lo que refleja un problema porque un promedio de adherencia menor a 80% disminuye 14 veces la efectividad del tratamiento (Dunbar-Jacob, Schlenk y McCall, 2012).

Por tanto, es necesaria la identificación de factores reguladores de las conductas de adherencia. De manera general se han identificado los relacionados con la enfermedad y el tratamiento, sociodemográficos, interpersonales e individuales (Hotz, Kaptein, Pruitt, Sánchez-Sosa y Willey, 2003; Levesque, Li y Pahal, 2012; Palomino, Morales, Contreras y Salazar, 2015; Sánchez-Sosa, 2002), siendo estos últimos los que proporcionan mejores explicaciones y resultados de las conductas de adherencia (DiMatteo, 2004; Hotz et al., 2003; Leventhal, Weinman, Leventhal y Phillips, 2008; Sánchez-Sosa, 2002). Asimismo, los factores individuales implican pautas de comportamiento específicas, por lo que la adherencia se considera un fenómeno psicológico (Rodríguez-Campuzano y Rentería-Rodríguez, 2016); además, en ellos es necesario enfocar la investigación e intervención psicológica para mejorar la adherencia (Horne, 2011; Leventhal et al., 2008; Sánchez-Sosa, 1998).

En el caso del asma se ha comprobado que las causas más comunes para una baja adherencia son las creencias asociadas a la enfermedad y al tratamiento; por ejemplo, creer que no se necesita del inhalador de control, considerar que el inhalador generará importantes efectos adversos, que la enfermedad es episódica o cíclica, que el inhalador tiene un efecto limitado para el control de la enfermedad y que no se tiene control sobre la enfermedad, entre otras creencias (Bender y Bender, 2005; Foster, Lavoide y Boulet, 2011; Halm, Mora y Leventhal, 2006; Horne y Weinman, 2002; Horne, 2006).

El modelo de sentido común y representación de enfermedad [MSCRE] (Diefenbach y Leventhal, 1996) ha sido marco de referencia para abordar las creencias de los pacientes porque desde éste las conductas de adherencia se entienden como resultado de las representaciones individuales de la enfermedad y el tratamiento (Leventhal y Cameron, 1987; Leventhal, Breland, Mora y Leventhal, 2010). El concepto medular del MSCRE es la representación de la enfermedad, la cual se refiere a las creencias asociadas a la enfermedad, las cuales se estructuran en las dimensiones de identidad, causas, consecuencias, temporalidad, control, coherencia y representación emocional, y se pueden entender de la siguiente manera: identidad: hace referencia a la experiencia perceptual de la enfermedad, es decir, tipo, lugar y cantidad de síntomas o sensaciones somáticas que se consideren correspondientes a la enfermedad; temporalidad: se refiere a la duración que se cree que tendrá la enfermedad (aguda, crónica o cíclica); causas: se asocia con las creencias acerca de lo que causó la enfermedad y se pueden estudiar en términos de agentes externos (virus, bacterias, estrés cotidiano), susceptibilidad (edad, genética o herencia) y comportamientos (consumo de alcohol, tabaco y estilo de vida); consecuencias: se refiere a los efectos percibidos y experimentados en diferentes áreas (funcionamiento físico, psicológico y social, repercusiones económicas); control: hace referencia a las creencias respecto a la capacidad percibida de controlar la enfermedad y a las expectativas de qué tratamiento médico controle la enfermedad o disminuya los síntomas experimentados (control del tratamiento); coherencia: se relaciona con la claridad con que se entiende la enfermedad (tipo de síntomas, duración de los síntomas y temporalidad de la enfermedad), y representación emocional: dimensión que se refiere a las reacciones emocionales derivadas de los síntomas de la enfermedad, sensaciones somáticas experimentadas, o del resultado de vivir con un padecimiento crónico (Broadbent, Petrie, Main y Weinman, 2006; Cameron y Moss-Morris, 2004; Diefenbach y Leventhal, 1996; Mora y McAndrew, 2013; Moss-Morris, Weinman, Petrie, Horne, Cameron y Buick, 2002).

Desde hace algunos años, autores como Horne, Weinman y Hankins (1999), Horne y Weinman (2002) y Horne (2003) han propuesto la inclusión de la representación del tratamiento o Marco Necesidad-Preocupación [MNP] (Horne et al., 1999) y sus subdimensiones de necesidad y preocupación al MSCRE. De manera particular, la subdimensión de necesidad se puede entender en términos de la percepción que los pacientes tienen acerca de la necesidad de usar, en el caso del asma, el medicamento de control, y la preocupación implica la percepción de posibles efectos secundarios derivados de usar el medicamento de control. es necesario indicar que estas subdimensiones no se han incluido al MSCRE; sin embargo, Kucukarslan (2012), Aujla, Walker, Sprigg, Abrams, Massey y Vedhara (2016) y Unni y Shiyanbola (2016) lo consideran necesario para el trabajo de explicación, predicción e intervención en conducta de adherencia en personas con asma y otras enfermedades crónicas.

Hasta hoy, estudios de revisión y metaanálisis indican que no todas las subdimensiones del MSCRE predicen conductas de adherencia en personas con enfermedades crónicas (Aujla et al., 2016; Brandes y Mullan, 2014; Holmes, Hughes y Morrison, 2014; Kucukarslan, 2012). Explicaciones acerca de estos resultados se asocian con equiparar conductas de adherencia y conductas de automanejo, incluir una gran variedad de padecimientos (agudos y crónicos) y no incluir las dimensiones de necesidad y preocupación por el tratamiento (MNP). En contraparte, estudios de revisión y metaanálisis que han analizado la función predictiva de las dimensiones de necesidad y preocupación indican que son de las variables de mayor importancia (Dima, Hernandez, Cunillera, Ferrer, De Bruin y Grupo ASTRO-LAB, 2015; Foot, La Caze, Gujral y Cottrell, 2016; Holmes et al., 2014; Horne, Chapman, Parham, Freemantle, Forbes, Cooper, 2013).

Sobre todo en personas con asma, las revisiones han mostrado datos similares a los de los metaanálisis ya reportados (Kaptein, Hughes, Scharloo, Fischer, Snoei, Weinman y Rabe, 2008; Kaptein, Klok, Moss-Morris y Brand, 2010); sin embargo, en esta revisión se ha optado por incluir como variable dependiente al automanejo del asma y resultados clínicos en la enfermedad; además se han incluido estudios no derivados del MSCRE ni del MNP, en específico de intervención, y estudios con niños, jóvenes y adultos.

Por tanto, derivado de las consideraciones anteriores es necesaria una revisión actualizada de los estudios desde el MSCRE, incluidas las subdimensiones del MNP, que permita identificar las relaciones entre representación de la enfermedad, representación del tratamiento y conductas de adherencia a inhaladores de control en adultos con asma.

Objetivo

El propósito de este trabajo fue la identificación y descripción de estudios empíricos referentes a la relación entre representación de enfermedad, representación del tratamiento y adherencia a inhaladores de control en adultos con asma; derivados del MSCRE y el MNP.

MÉTODO

Rango de la búsqueda

Para la revisión narrativa el periodo de selección fue de 1999 a septiembre de 2018.

Unidades de análisis

Se utilizaron dos métodos; 1) se hizo una búsqueda en bases de datos electrónicas, las cuales fueron Scopus, PsicInfo, MEDLINE, Scielo y Dialnet, y 2) una vez que se obtuvieron los estudios, se hizo una revisión en las referencias de éstos y la posterior búsqueda de estudios relevantes. Se utilizaron estas bases de datos debido a su gran importancia dentro de los recursos electrónicos de búsqueda en ciencias de la salud, medicina, psicología y ciencias del comportamiento, además de ser los recursos electrónicos más utilizados para la búsqueda de información especializada a nivel mundial (American Psychological Asssociation, 2018; Cañedo, Nodarse y Mulet, 2015).

Núcleos temáticos

Para la revisión en bases de datos se utilizaron las siguientes palabras clave: illness representation, illness perception, treatment representation, treatment perception, illness cognition, illness beliefs, treatment beliefs, medication beliefs, asthma, adherence y inhaled corticosteroids.

Artículos encontrados

Los artículos encontrados fueron 272, de los cuales se hizo un análisis de sus características y pertinencia para incluirlos en la presente revisión narrativa. El proceso de análisis y selección se muestra en la figura 1.

Composición de la muestra de artículos

Figura 1

Criterio de inclusión y exclusión de artículos

Los estudios potencialmente seleccionables debían tener las siguientes características.

1. Tipos de estudio. Correlacionales, longitudinales, comparativos, experimentales y de intervención.
2. Participantes. Estudios hechos con adultos con diagnóstico confirmado de asma. Objetivos: a) Relacionar las dimensiones de representación de enfermedad y/o representación del tratamiento con conductas de adherencia a inhaladores de control; identificar las dimensiones predictoras de representación de enfermedad y/o representación del tratamiento conductas de adherencia a inhaladores de control; b) comparar las conductas de adherencia a inhaladores de control con base en las dimensiones predictoras de representación de enfermedad y/o representación del tratamiento, y c) mejorar las conductas de adherencia a inhaladores de control con base en intervenciones que incluyan las dimensiones de representación de enfermedad y/o representación del tratamiento.
3. Resultados. Conductas de adherencia a inhaladores de control evaluadas de manera conductual (no resultados en enfermedad y control del asma).
4. Modelo teórico. Estudios desarrollados desde el MSCRE, además de incluir las dimensiones de la representación del tratamiento: necesidad y preocupación. No debían incluir algún otro modelo teórico para dar explicación a los resultados.
5. Idioma de los estudios. Los estudios podían ser en idioma inglés y en español.
6. Año de publicación. El periodo de selección fue de 1999 a septiembre de 2018.

Procedimiento

Las palabras clave que se indicaron en los núcleos temáticos se intercalaron unas con otras y se conjugaban con los operadores OR y AND; además, la búsqueda se filtró enfocándose en artículos de revistas, población de adultos, área de psicología y medicina e idioma inglés y español. El procedimiento para la descripción de la revisión se basó en algunas recomendaciones PRISMA para revisiones narrativas; por ejemplo, identificar el estudio como revisión en el título, la organización del resumen, justificación del estudio de revisión, incluir criterios de elegibilidad, fuentes de información, selección de estudios, inclusión del diagrama de flujo, características de los estudios y discusión de los resultados (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, y Grupo Prisma, 2009).

RESULTADOS

Los estudios incluidos en la presente revisión fueron 17, mismos que se están divididos y organizados de la siguiente manera: 1) estudios transversales y longitudinales, cuyo propósito fue evaluar, correlacionar y predecir conductas de adherencia; 2) estudios experimentales para identificar las condiciones y variables asociadas con conductas de adherencia, y 3) estudios de intervención, que evalúan los efectos de programas para mejorar conductas de adherencia. Como se mencionó, todos los estudios partieron del MSCRE y las dimensiones de necesidad y preocupación como eje rector del estudio y la explicación de los resultados.

Características de los estudios

Estudios transversales y longitudinales

En la tabla 1 se muestran los estudios transversales y longitudinales, los cuales suman 12; las características de éstos se muestran a continuación.

Tabla 1

Tabla 1_2

Características de la muestra

Los estudios incluidos fueron publicados de 1999 a 2015. Todos los estudios fueron elaborados en inglés, de los cuales cinco (41.6%) se desarrollaron en Estados Unidos, cinco (41.6%) en Inglaterra y dos (16.6%) en Holanda.

La población objetivo fueron adultos con asma, incluyendo a 3,845 pacientes; el estudio que menos participantes incluyó fue el de Byer y Myers (2000) con 64 pacientes; por lo contrario, el estudio de Cooper, Metcalf, Versnel, Upton, Walker y Horne. (2015) incluyó 1,757, siendo el que más participantes tuvo. Como se mencionó, la etapa etaria de los participantes en los estudios fue la adultez; sin embargo, el nivel de edad de éstos oscilaba entre 16 y 87 años; nueve estudios incluyeron exclusivamente a participantes adultos, tres consideraron a sujetos con 16 y 17 años, y la investigación de Sofianou, Martynenko, Wolf, Wisnivesky, Krauskopf, Wilson, Sanghavi, Leventhal, Halm y Federman (2013) fue dirigida de modo específico a adultos mayores (60-77 años).

Respecto al tiempo de evolución de la enfermedad y la severidad del asma, en siete estudios (58.3%) no se reporta esta información; sin embargo, en los estudios donde lo refieren se identifica un rango que va de nueve meses a 78 años y un rango entre 10 y 30 años. Por su parte, sólo cuatro estudios (33.3%) reportaron la severidad de asma; Ohm y Aaronson (2006) trabajaron con asma de leve a severa persistente y Halm et al. (2006), Ponieman, Wisnivesky, Leventhal, Musumeci-Szabó y Halm (2009) y Sofianou et al. (2013) se enfocaron en las categorías de mayor severidad (moderada y severa).

Referente a la estructura de los estudios expuestos, nueve (75%) fueron de tipo correlacional transversal (cuatro con datos comparativos y cinco predictivos), dos (12.5%) longitudinales (con evidencia predictiva) y uno (8.3%) trasversal comparativo.

Las variables de análisis fueron la representación de enfermedad y la representación del tratamiento como variables independientes y las conductas de adherencia a los inhaladores de control como variable dependiente. Ambas representaciones fueron operacionalizadas en términos de preguntas específicas y de instrumentos válidos y confiables derivados del MSCRE (Mora y McAndrew, 2013). En 11 artículos (91.6%) se utilizaron instrumentos para evaluar la representación de la enfermedad y la representación del tratamiento y las conductas de adherencia a inhaladores de control. Respecto a la representación de enfermedad, tres artículos (25%) utilizaron el Illness Perception Questionnaire [IPQ] (Weinman, Petrie, Moss-Morris y Horne, 1996) o el Illness Perception Questionnaire-Revised [IPQ-R] (Moss-Morris et al., 2002), tres (25%) el Brief Illness Perception Questionnaire [BIPQ] (Broadbent et al., 2006) y uno el Beliefs About Asthma Questionnaire [BAAQ] (Jessop y Rutter, 2003), en contraparte, tres estudios utilizaron preguntas específicas derivadas del MSCRE (25%), principalmente de las dimensiones de identidad (no síntomas, no asma), temporalidad (crónica, cíclica y aguda) y control cura (expectativas de curación por el médico). Para la evaluación de la representación del tratamiento, el Beliefs about Medication Questionnaire [BMQ] (Horne et al., 1999) se utilizó en nueve investigaciones (75%) y uno más empleó una pregunta de necesidad y otra de preocupación. Finalmente, la Medication Adherence Report Scale [MARS] (Horne y Hankins, 2002) fue el principal instrumento para evaluar conductas de adherencia en siete estudios (58.3%), la escala breve de Morisky se utilizó en tres (25%) y tres estudios utilizaron escalas diseñadas ad hoc (25%).

El tipo de muestreo en todos los estudios fue no aleatorio y las formas de aplicación de los instrumentos en su mayoría fueron de manera presencial en siete estudios (58.3%), seguidos por la aplicación vía correo electrónico con tres estudios (25%), vía correo electrónico por medio de una página de internet en dos estudios (16.6%) y vía correo postal en un estudio (8.3%).

Relación y predicción de las variables

Las principales dimensiones del MSCRE que se asociaron con conductas de adherencia fueron necesidad del tratamiento, diferencia entre necesidad-preocupación (puntaje positivo), identidad, control (enfermedad y tratamiento), temporalidad (crónica) y consecuencias. Por lo contrario, las variables que correlacionan de manera negativa fueron la diferencia entre necesidad-preocupación (puntaje negativo), no necesidad, preocupación por efectos adversos, creencias de no síntomas no asma (no identidad y temporalidad cíclica y aguda), consecuencias, experiencias de efectos secundarios del tratamiento, pobre identidad, bajas consecuencias percibidas y percepción de limitada efectividad del tratamiento.

En esta línea los mejores predictores de adherencia a inhaladores de control fueron necesidad (con y sin síntomas de asma), preocupación, diferencia necesidad-preocupación, consecuencias, control, identidad y temporalidad (Byer y Myers, 2000; Cooper et al., 2015; Horne y Weinman, 1999; Horne y Weinman, 2002; Menckeberg, Bouvy, Bracke, Kaptein, Leufkens, Raaijmakers y Horne, 2008; Ponieman et al., 2009; Sofianou et al., 2013; Steenis, Driesenaar, Bensing, Van Hulteng, Souverein, Van Dijk, De Smet y Van Dulmen, 2014).

Estudios experimentales

Estos estudios se incluyeron porque cumplen con los criterios determinados y han evaluado hipótesis del modelo, resultados de investigación y proponen sugerencias para las futuras investigaciones y ampliaciones teóricas del MSCRE. En la tabla 2 se muestran los hallazgos de tres experimentos.

Tabla 2

Características de la muestra

Se identificaron tres estudios experimentales relacionados con conductas de adherencia en adultos con asma y desarrollados con base en el MSCRE, los cuales se publicaron entre 2004 y 2014. Todos los estudios fueron escritos en inglés; dos se llevaron efectuaron en Estados Unidos y uno en Inglaterra.

Si bien la población objetivo de los estudios era adultos con asma, en los estudios de Kucukarslan, Lee, Patel y Ruparelia (2013) y Kucukarslan, Plumley, Chang y Ueda (2014) todos los participantes fueron sujetos sanos y sólo Jessop et al. (2004) incluyeron a 36 personas con asma (GE); esto debido a la necesidad de tener datos de personas con poco tiempo con asma y con el uso del tratamiento. Los sujetos sin diagnóstico de asma (universitarios) fueron 282, de los cuales, en la investigación de Jessop, Rutter, Sharma y Albery (2004), 18 fungieron hipotéticamente como personas con asma y la muestra total de los estudios de Kucukarslan et al. (2013) y Kucukarslan et al. (2014) fue de 240. Es necesario indicar que en ningún estudio se reportó el promedio y nivel de edad para los participantes con asma, pero sí el de los participantes en general, esto en el estudio de Jessop et al. (2004) (rango = 17-55, media (X) = 22.9, desviación estándar (DE) = 7.3). Acerca de los instrumentos de medición usados, dos estudios (66.6%) utilizaron el IPQ-R para evaluar la representación de la enfermedad, en uno (33.3%) usaron el BMQ para evaluar la representación del tratamiento y en dos (66.6%) la MARS para evaluar adherencia.

Relación y predicción de variables

Los hallazgos más relevantes confirman datos de las investigaciones correlacionales y marcan precedente para el esclarecimiento del mantenimiento de conductas de adherencia en personas con asma. El primer hallazgo se asocia con la relación emocional entre experiencias sintomáticas de asma y las conductas de adherencia (Jessop et al., 2004). Se corrobora que la satisfacción con el tratamiento se relaciona con las conductas de adherencia y media la relación entre necesidad, preocupación y consecuencias de la enfermedad. Por último se comprueba que los principales predictores de adherencia a inhaladores de control son necesidad, consecuencias, satisfacción y control personal (Kucukarslan et al., 2013; Kucukarslan et al., 2014).

Estudios de intervención

A diferencia de los estudios transversales y longitudinales, los estudios de intervención desde el MSCRE son escasos; en la tabla 3 se muestran los hallazgos de dos estudios de intervención para favorecer la adherencia a inhaladores de control en pacientes con asma desde el MSCRE.

Tabla 3

Características de la muestra

Los dos estudios de intervención son recientes; fueron publicados entre 2012 y 2015; ambos estudios fueron escritos en inglés; uno se hizo en Nueva Zelanda y el otro en Inglaterra.

La población objetivo de los estudios fue adultos con asma, incluyendo a 278 pacientes. En el estudio de Petrie, Perry, Broadbent y Weinman (2012) se especificaron los criterios de inclusión para el estudio; el rango de edad de los participantes osciló entre 16 y 45 años, pero no se reportaron otras características sociodemográficas o clínicas. Por su parte, en el estudio de Chapman, Barnes, Barnes, Wilkinson, Hartley, Piddock, Weinman y Horne (2015) se especificaron los criterios de inclusión; la edad mínima de los participantes fue de 18 años y se reportaron características de la muestra como: promedio de edad (GC, X = 46.7, DE = 17.2; GI, X = 47.8, DE = 16.6), años de educación (GC X = 19.5, DE = 8.74; GI X = 18.6, DE = 8.43), tiempo de enfermedad (GC X = 23.7, DE = 19.7; GI X = 22.1, DE = 19.7), sexo (femenino: GC n = 44, GI n = 34), estado civil, ocupación, comorbilidades, consumo de tabaco e historia familiar de asma.

Características de las intervenciones

La estructura de la intervención fue similar en ambos estudios, esto es, evaluación, aleatorización a los grupos, intervención, post-evaluación y seguimiento. Las dos intervenciones utilizaron diseños experimentales.

Respecto a los instrumentos de medición usados en un estudio se empleó el BIPQ, representación de la enfermedad (Petrie et al., 2012), y en el segundo se utilizaron el BMQ (representación del tratamiento) y la MARS para evaluar conductas de adherencia (Chapman et al., 2015).

La intervención de Petrie et al. (2012) fue dirigida por psicólogos de la salud entrenados en el MSCRE, y el trabajo de Chapman et al. (2015) fue dirigido por enfermeras especialistas en asma. La intervención efectuada por Petrie et al. (2012) fue personalizada y estructurada con base en las dimensiones del MSCRE, es decir, el envío de mensajes de texto fungía como una estrategia informativa y de restructuración para modificar creencias asociadas a la enfermedad y el tratamiento, favoreciendo un cambio en el patrón de uso en el inhalador. Las creencias que se modificaron fueron la temporalidad (tendencia a la cronicidad), control de la enfermedad (mayor autoeficacia para su manejo) y aumento en la necesidad del tratamiento. En el mismo tenor, Chapman et al. (2015) usaron estrategias informativas y de discusión para identificar y modificar creencias de necesidad y preocupación acerca de los inhaladores de control; creencias en las que se generaron los principales cambios.

Respecto a la efectividad de las intervenciones, en el estudio de Petrie et al. (2012) se encontraron diferencias significativas entre grupos, tanto en la modificación de creencias, en el autorreporte de adherencia y en la proporción de paciente con una adherencia óptima. Por lo contrario, en el estudio de Chapman et al. (2015) se identificaron cambios en las creencias de necesidad y preocupación.

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión apoyan la importancia de los factores individuales, como las creencias respecto a la enfermedad y el tratamiento y su vínculo con las conductas de adherencia en los pacientes con asma, ya que, como se mencionó, estas últimas son la principal vía para el control del asma, por lo que es necesario incluir estos factores para favorecer este tipo de conductas (Horne, 2011; GINA, 2016; GUIMA, 2017).

Como se observó, las principales dimensiones del MSCRE, incluidas la necesidad y preocupación (MNP), que mejor se asocian y predicen conductas de adherencia a inhaladores de control fueron la necesidad del tratamiento, preocupación por efectos adversos del medicamento, diferencia necesidad-preocupación, control personal, temporalidad crónica y consecuencias, datos que concuerdan con revisiones previas (Dima et al., 2015; Foot et al., 2016; Holmes et al., 2014; Horne et al., 2013; Kaptein et al., 2008; Kaptein et al., 2010).

Por tanto, los programas dirigidos a promover adherencia al medicamento de control podrían incluir actividades para aumentar la percepción de necesidad del tratamiento, la autoeficacia para el manejo de la enfermedad, la percepción del asma como enfermedad crónica y no cíclica o episódica, además de abordar la disminución en la preocupación por efectos adversos del medicamento y las consecuencias percibidas de la enfermedad (Leventhal et al., 2010; McAndrew, Musumeci-Szabó, Mora, Vileikyte, Burns, Halm, Leventhal y Leventhal, 2008; Mora y McAndrew, 2013).

Respecto a los estudios experimentales, algunos datos a contrastar son la probable vinculación emocional entre las experiencias sintomáticas de asma y las conductas de adherencia (Jessop et al., 2004); sin embargo, en ningún estudio trasversal o longitudinal la representación emocional correlacionó con las conductas de adherencia; de hecho esta variable no se incluyó en otros experimentos ni en las intervenciones. En este contexto los estudios sugieren que para determinar si hay o no relación entre la adherencia y los aspectos emocionales, la evaluación de estos últimos deberá ser asociada en particular con la enfermedad y no como una valoración genérica del estado emocional (Jessop y Rutter, 2003; Jessop et al., 2004; Kucukarslan, 2016; Unni y Shiyanbola, 2016).

Las evidencias sugieren que al evaluar e intervenir conductas de adherencia es necesario considerar siempre la preocupación por los efectos adversos del medicamento, dado que resulta una variable reguladora de este tipo de comportamientos. Por otro lado, las intervenciones hechas en etapas posteriores al diagnóstico de asma deberán enfocarse en el control personal para el manejo de consecuencias y adherencia a los inhaladores de control. En los experimentos se corroboró la relación entre necesidad, preocupación, consecuencias de la enfermedad y adherencia (Horne y Weinman, 2002) y la satisfacción con el tratamiento como mediador entre esta relación de variables. Por último, se comprueba que algunos de los principales predictores de adherencia a inhaladores de control son necesidad, consecuencias y control personal, datos derivados de los estudios observacionales (Byer y Myers, 2000; Cooper et al., 2015; Horne y Weinman, 1999; Horne y Weinman, 2002; Menckeberg et al., 2008; Ponieman et al., 2009; Sofianou et al., 2013; Steenis et al., 2014; Unni y Shiyanbola, 2016).

Respecto a los estudios de intervención, es evidente que los postulados teóricos del MSCRE y los resultados de los estudios transversales, longitudinales y experimentales no se han traducido en un número importante de estudios en pacientes con asma. Sin embargo, aunque los estudios de intervención identificados sólo son dos, se pueden retornar puntos de gran relevancia, como especificar los criterios de inclusión para los participantes, seleccionar a quienes se beneficiarán de las intervenciones (personas con problemas de adherencia, mayor severidad de enfermedad y que la representación de enfermedad y del tratamiento los pongan en riesgo de no ser adherentes), tener al menos dos sesiones de intervención y que pueden usarse diversas técnicas para el cambio conductual (Chapman et al., 2015; Leventhal et al., 2010; Petrie et al., 2012). Aunado a esto, en estos estudios las principales dimensiones del MSCRE y del MNP en que se intervino y en las que se generaron los principales efectos fueron en las creencias de temporalidad de la enfermedad (crónica), control de la enfermedad y creencia de necesidad, datos en concordancia con los estudios experimentales y observacionales.

A pesar de que en asma los estudios sean escasos, en otros padecimientos también hay evidencias de intervención desde el MSCRE y adherencia, como en infarto al miocardio (Broadbent, Ellis, Thomas, Gamble y Petrie, 2009; Yan, You, Liu, Jin, Zhou, Lin, Li y Gu, 2014), diabetes tipo II (Keogh, Smith, White, McGilloway, Kelly, Gibney y O’Dowd, 2011), enfermedad renal crónica (Karamanidou, Weinman y Horne, 2008), claudicación intermitente (Cunningham, Swanson, O’Caroll y Holdsworth, 2012), infección por VIH (Perera, Thomas, Moore, Faasse y Petrie, 2014) y artritis reumatoide (Zwikker, van den Ende, van Lankveld, den Broeder, van den Hoogen, van de Mosselaar, van Dulmen y van den Bemt, 2014). Es necesario indicar que la mayoría de las intervenciones tienen resultados positivos en la representación de enfermedad y conductas de adherencia; de este modo se puede comprobar en la revisión de intervenciones desarrollada por Jones, Smith y Llewellyn (2015), en la cual se incluyen varios de los estudios antes listados.

Una variable planteada de manera continua en la elaboración de este trabajo es el control del asma porque se le considera como el resultado principal de las conductas de adherencia a los medicamentos de control, es decir, los pacientes con mejor adherencia deberían estar mejor controlados. Sin embargo, no se consideraron estudios en los que se piensa el control del asma como una variable que resulta en el manejo de la enfermedad que también está vinculado con otras variables asociadas a la enfermedad y a cuestiones ambientales (Achstetter, Schultz, Faller y Schuler, 2016; GINA, 2016), además de no considerarse dentro de los objetivos de la revisión. A pesar de ello, también se ha desarrollado evidencia de la relación entre representación de enfermedad y control de la enfermedad (Achstetter et al., 2016; Bahçecioğlu y Çevikakyl, 2014; Lugo, Reynoso y Fernández-Vega, 2014).

Respecto al idioma de los estudios se consideraron en inglés y en español; de hecho, para la revisión en bases de datos se incluyeron dos que son exclusivamente para Latinoamérica; sin embargo no se encontraron estudios con características para ser incluidos en la revisión, y los que incluían las variables relevantes para este estudio se asociaban con el control del asma, ansiedad y depresión (Lugo et al., 2014) y estudios con niños y la representación de enfermedad de sus padres, mismos que fueron excluidos desde la revisión en base de datos.

En este contexto se plantea la necesidad de que para estudios futuros se incluya al control del asma como variable de resultado, y así identificar si los datos se relacionan entre representación de enfermedad, del tratamiento, conductas de adherencia y control del asma, o si hay resultados diferenciados al correlacionar estas formas de representación con adherencia y después con el control de la enfermedad.

Por otro lado, es evidente que la investigación desde estos modelos es limitada en el contexto latinoamericano, y por lo que dicen los resultados del trabajo desde estos modelos psicológicos en salud podrían aportar evidencias, variables relevantes de incluir en los programas de intervención y formas explicativas del cómo entienden su enfermedad, el tratamiento y las conductas de adherencia los pacientes con asma. Estos pocos estudios en adultos con asma promueven la posibilidad de hacer revisiones, pero en otro tipo de pacientes, ya sea en niños con asma y sus padres o en otro tipo de padecimientos.

CONCLUSIONES

Los datos indican que el MSCRE es un modelo psicológico con aplicaciones importantes en el ámbito de la investigación, intervención y atención clínica de pacientes con asma. Así lo refieren también Horne, Price, Cleland, Costa, Covey, Gruffydd-Jones, Haughney, Hoegh, Kaplan, Langhammer, Østrem, Thomas, Van der Molen, Virchow y Williams (2007), Leventhal et al. (2010), Farmer (2012) y Kucukarslan (2016), quienes aseguran que al menos en el contexto clínico poco se trabaja con las representaciones y los modos de afrontamiento ante la enfermedad, por lo que el MSCRE funge como un modelo funcional y enfocado en el paciente para explicar y favorecer conductas de adherencia en pacientes con enfermedades crónicas, esto en virtud de que muchos de ellos tienden a ser no adherentes con base en sus primeras experiencias con los medicamentos, por lo que si éstas son negativas, las conductas de adherencia se verán comprometidas a lo largo de la enfermedad. En este sentido, los objetivos de las intervenciones, investigaciones o atención desde el MSCRE serían identificar las creencias que favorecer las conductas de adherencia, para así aumentar la eficacia de la farmacoterapia.

Lo anterior tiene sentido porque desde la perspectiva médica para mejorar la adherencia y el control del asma, la GINA (2016) considera a los programas de automanejo como una de las principales formas; sin embargo, dichos programas —a pesar de que son individualizados— parten sobre todo de la perspectiva del médico, no se basan en modelos explicativos del comportamiento y no están enfocados en el paciente, dejando de lado los siguientes aspectos: 1) la perspectiva de los pacientes acerca de los procedimientos a entrenar (identificación de desencadenantes, registro de síntomas, uso de inhaladores y flujómetro); 2) las creencias respecto a la enfermedad y el tratamiento (Horne, 2011; Horne et al., 2007; Østrem y Horne, 2015), y 3) causas individuales de falta de adherencia (Horne, 2006; Unni y Farris, 2011; Unni y Shiyanbola (2016).

En este contexto, Kucukarslan (2016) indica que explorar las creencias acerca de la enfermedad y el tratamiento ayuda a identificar las experiencias que los pacientes han tenido con su enfermedad, su vulnerabilidad y susceptibilidad percibidas. Por tanto, es necesario aceptar que la información que ofrece el equipo médico puede no corresponder con la de los pacientes, por lo que es necesario considerar las creencias de éstos y así orientar la toma de decisiones referente a adherencia de una manera más efectiva.

Lo descrito se ratifica en el hecho de que el médico indica a sus pacientes el uso diario del inhalador de control; para algunos no tendrá sentido usarlo; de este modo se ha identificado que los síntomas del asma vienen y van por temporadas, lo que favorecerá una concepción de la enfermedad como cíclica o aguda (Halm et al., 2006; Østrem y Horne, 2015). Por consiguiente, esta concepción ayudará a considerar que el inhalador no es necesario (Horne, 2006; Horne et al., 2013); que sólo es necesario cuando se tienen síntomas, y no lo es cuando no se presentan o no son perceptibles (Leventhal et al., 2012; McAndrew et al., 2008; Ponieman et al., 2009). Por tanto, si el equipo médico desconoce estos modos de entender la enfermedad, el tratamiento y su relación con las conductas de adherencia por parte de los pacientes se dejaría de lado variables de gran importancia, aspecto que se ha analizado de manera continua.

Se concluye con una serie de recomendaciones identificadas de los estudios revisados: 1) no evaluar adherencia en general en las personas con asma, sino específicamente la adherencia al medicamento de control; 2) hacer más estudios prospectivos para corroborar los resultados de las investigaciones transversales (Jessop y Rutter, 2003); 3) tener en cuenta el tiempo de evolución de la enfermedad y la severidad del asma, porque solo se reportó en cuatro estudios y podría haber diferencia en la percepción de enfermedad y del tratamiento con base en estas variables (Ponieman et al., 2009; Sofianou et al., 2013); 4) diferenciar el nivel de adherencia entre pacientes con baja necesidad y alta preocupación, alta necesidad y alta preocupación y baja preocupación y baja necesidad (subdimensiones del MNP) (Unni y Shiyanbola, 2016), y 5) trabajar con personas de reciente diagnóstico y con tiempo limitado usando los tratamientos, para así favorecer desde un inicio creencias funcionales respecto a la enfermedad y el tratamiento (Jessop et al., 2004; Jessop y Rutter, 2003; Kucukarslan, 2016; Kucukarslan et al., 2013; Kucukarslan et al., 2014).

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