Cuestionario de Riesgo de Autolesión (CRA): propiedades psicométricas y resultados en una muestra de adolescentes

RESUMEN

La autolesión tiene una alta frecuencia en adolescentes, por lo que son necesarios instrumentos adecuados para su medición y acciones preventivas. El objetivo de este estudio fue elaborar un instrumento válido y confiable que explorara la presencia de autolesión y aspectos muy poco abordados, como dificultad para dejar de lesionarse y el factor de riesgo denominado contagio social. De una muestra total (N = 629) no probabilística se obtuvo una muestra con distribución normal con N = 241 estudiantes de secundarias públicas del sur de la Ciudad de México, 89 hombres y 152 mujeres, con M = 12.37 años (DE = 2.28) y rango de 11-15 años. Los ítems del instrumento se elaboraron con base en la literatura y se sometieron a procedimientos de validación de contenido (evaluación de expertos), laboratorios cognoscitivos (para asegurar comprensión/significado de los ítems), validez de constructo, análisis factorial exploratorio (AFE) y confirmatorio (AFC), y consistencia interna (coeficientes alpha y omega). El AFC proyectó un modelo con tres factores (frecuencia, efecto adictivo y contagio social) con índices de bondad de ajuste adecuados y consistencia interna aceptable (alpha y omega = 0.94). Los resultados indican que el cuestionario es útil para evaluar aspectos relevantes de la autolesión; se discute la necesidad de complementar la información con entrevistas y de ahondar en el contagio social y la intención de autolesionarse.

Palabras clave: autolesión, adolescentes, contagio social, análisis factorial confirmatorio, validez de constructo.

ABSTRACT

Self-injury has a high frequency in adolescents, so appropriate instruments are required for its measurement and preventive actions. The purpose of this study was to develop a valid and reliable instrument that explores the presence of self-injury and aspects very little addressed, such as difficulty to stop injuring oneself and the risk factor called social contagion. From a non-probabilistic total sample (N = 629), a sample with a normal distribution was obtained with N = 241 public secondary students from southern Mexico City, 89 men and 152 women (M = 12.37 years, SD = 2.28, range 11-15 years) The items of the instrument were constructed based on the literature and subjected to content validation procedures (expert evaluation), cognitive laboratories (to ensure understanding/meaning of the items), construct validity, exploratory factorial analysis (EFA) and confirmatory (CFA) and internal consistency (alpha and omega coefficients). The CFA yielded a model with three factors (frequency, addictive effect and social contagion) with adequate goodness of fit indexes and acceptable internal consistency (alpha and omega = 0.94). The results indicate that the questionnaire is useful to evaluate relevant aspects of the self-injury, it is duscussed the needed to complement the information with interviews, to focus on social contagion and the intention of sel-finjury.

Keywords: self-injury, adolescents, social contagion, construct validity, confirmatory factor analysis.

INTRODUCCIÓN

La autolesión es un acto intencional y autoinflingido; conlleva un daño corporal de baja letalidad, de naturaleza socialmente inaceptable; tiene como finalidad reducir el dolor emocional (Walsh, 2006), se efectúa sin intencionalidad suicida consciente y la mayoría de las veces sucede en ausencia de psicosis y/o impedimentos intelectuales; en tales casos se le conoce como autolesión psicótica (presente en trastornos graves como esquizofrenia y en episodios de psicosis como consecuencia de la pérdida de contacto con la realidad) y autolesión orgánica (presente en retraso mental y autismo con la función de autoestimulación) (Favazza, 1996; Mangall & Yurkovich, 2008; Santos, 2011).

En revisiones sistemáticas se ha encontrado una prevalencia que oscila entre 7.5 y 46.5% en adolescentes, siendo las edades entre 12 y 14 años en que más incidencia se ha reportado (Cipriano, Cella & Cotrufo, 2017). En otros estudios se indica que la prevalencia en muestras comunitarias de adolescentes es de 21% (Gandhi, Luyckx, Baetens, Kiekens, Sleuwaegen, Berens y Claes, 2017). En México. dependiendo de los criterios utilizados para la detección de autolesión, se ha identificado una prevalencia de entre 5.6 a 17.1% (Albores-Gallo, Méndez-Santos, García, Delgadillo-González, Chávez y Martínez, 2014), cifras alarmantes porque se considera que hasta 50% de los que se producen autolesión pueden padecer un trastorno mental (Farber, Jackson, Tabin & Bachar, 2007) y pueden estar relacionados de modo indirecto con otros comportamientos autodestructivos, como el abuso de sustancias adictivas y de ayunos (Pattison & Kahan, 1983).

Puede decirse que no obstante el impacto que puede tener la autolesión en el desarrollo de los adolescentes todavía no existe consenso respecto a su definición y evaluación. Hasta hace pocos años aún se le conceptualizaba como síntoma del trastorno límite de personalidad (TLP), tratándola, por tanto, como parte de dicho trastorno o adjudicándole otras características derivadas de esa asociación. Sin embargo, a partir de la alta prevalencia de conductas autolesivas en ausencia de TLP surgió la propuesta en el DSM 5 (American Psychiatric Association, 2013) de definir la autolesión no suicida como trastorno, lo que permite mejorar el tratamiento y sistematizando o estandarizando la investigación respecto a la misma (Albores-Gallo et al., 2014; Eisenkraft, 2006).

Son escasos los instrumentos que evalúan autolesión en población hispanohablante, y de los existentes hay pocas evidencias de su validez y confiabilidad (Flores, Hidalgo-Rasmussen & Peñúñuri, 2017). En adolescentes mexicanos se ha empleado por ejemplo la cédula de autolesión (Marín, 2013); sin embargo, sin reporte de las propiedades psicométricas; de igual manera se ha utilizado el Inventario de autolesión deliberada (Deliberate Self-Harm Inventory, DSHI) (Gratz, 2001), pero también se carece de información relacionada con el proceso de validación y confiabilización. Otro instrumento utilizado es el Self-Harm Questionnaire (cuestionario de autolesión), que sí tiene propiedades psicométricas adecuadas, además de explorar otras áreas, como la afectiva y el consumo de sustancias. También se ha usado la Cédula de autolesiones (Albores-Gallo et al., 2014), que sí tiene propiedades psicométricas reportadas y abarca varios aspectos de la autolesión, explorando incluso las partes del cuerpo donde éstas se efectúan. Por otra parte se debe considerar la razón costo/beneficio de incluir en los cuestionarios, catálogos de las diversas formas de autolesión, como sucede con algunos de los instrumentos señalados, para evitar promover o incitar a los jóvenes a explorar más o nuevos modos de autolesión.

Con base en lo mencionado y dada la necesidad de tener con más información que permita diseñar mejores programas de prevención, se planteó como propósito de investigación desarrollar un instrumento válido y confiable que explorara otros aspectos no abordados por los instrumentos ya existentes, tales como la intención de iniciar la conducta de autolesión, el efecto adictivo o dificultad para dejar de hacerlo, así como el efecto de riesgo del contagio social —observar y conocer otras personas que lo hacen—. También se propone conocer la frecuencia con que se efectúa la autolesión para deteminar su prevalencia como factor de riesgo, porque el criterio propuesto por el DSM 5 (autolesión durante cinco días en el último año) (APA, 2013) se aplica para el diagnóstico de la patología.

MÉTODO

Participantes

Se obtuvo una muestra total no probabilística de N = 629 adolescentes; se descartaron los casos en que no se reportó autolesión ni intención de efectuarla, quedando una n = 241 participantes (89 hombres y 152 mujeres), con M = 12.37 años, (DE = 2.28) y rango de 11-15 años.

Materiales

Se elaboró un cuestionario de riesgo de autolesión (CRA) con una sección de datos sociodemográficos, como edad y sexo, y preguntas relacionadas con la conducta de autolesión, tales como motivo, modo y edad en que se inició la misma, y otra sección con 16 ítems tanto dicotómicos como politómicos. explorando presencia de autolesión, intención de hacerla, frecuencia de la misma, dificultad para dejar de herirse y contagio social. Los items se establecieron con base en la literatura, y se sometieron a procedimientos de validación de contenido (evaluación de expertos), laboratorios cognoscitivos (para asegurar comprensión/significado de los ítems), validez de constructo (análisis factoriales) y consistencia interna (coeficientes alpha y omega). Se desarrolló el protocolo de una entrevista semiestructurada con el propósito de revisar concordancia entre respuestas cuestionario/entrevista.

Procedimiento

Se solicitaron a los directivos de tres secundarias públicas ubicadas al sur de la Ciudad de México permisos para efectuar el proyecto. Una vez conseguidos dichos permisos se procedió a la aplicación del cuestionario a los estudiantes en las aulas en los horarios de clase. Se les informó acerca de los propósitos de investigación, se hizo entrega de un consentimiento informado y la aplicación del instrumento duró casi una hora. Al final se entrevistó a 20% de los participantes, elegidos de modo aleatorio de entre quienes reportaron lesionarse a sí mismos. La recolección de datos fue de carácter no invasivo y se respetaron los criterios éticos de la investigación en Psicología (SMP, 2007). Para asegurar una comprensión adecuada del instrumento, se efectuaron dos laboratorios cognoscitivos, con ocho adolescentes de primero y segundo grados cada uno; los estudiantes tenían que leer el cuestionario y expresar lo que habían entendido en cada pregunta. Se procedió a obtener la validez por jueceo con cuatro expertos (psicólogos clínicos especializados en atención de adolescentes y con experiencia en el tratamiento de la autolesión); se les explicó la finalidad del instrumento y se les solicitó calificar como adecuado/inadecuado cada uno de los ítems en cuanto claridad, coherencia y relevancia, y se les pidieron observaciones respecto al orden y opciones de respuesta; se calculó el índice de concordancia interjueces con el coeficiente kappa de Fleiss (1971).

Análisis estadísticos

Para analizar las diferencias por sexo se hicieron pruebas t de Student para grupos independientes. El instrumento tiene ítems con dos y hasta siete opciones de respuesta; sin embargo, para evitar estimaciones inadecuadas se igualaron todas las variables a un nivel de medición dicotómico, y de esta manera se efectuaron los análisis posteriores. Para la obtención de la validez de constructo y conocer la estructura factorial del instrumento se utilizó el análisis factorial exploratorio (AFE) a partir de una matriz de correlación tetracórica (Lloret-Segura, Ferreres-Traver, Hernández-Baeza & Tomás-Marco, 2014); con el método de mínimos cuadrados no ponderados (ULS) y con rotación PROMIN (Lorenzo-Seva, 1999) se estimó el estadístico de adecuación de la muestra de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y la prueba de esfericidad. De acuerdo con los criterios convencionales los valores adecuados son: KMO ≥ 0.7 (Kaiser, 1974) y prueba de esfericidad (X2 p ≤ 0.05) (Bartlett, 1950); Factor ≥ 3 ítems (Kim & Mueller, 1978; Costello & Osborne, 2005); ítems con cargas factoriales ≥ 0.40 (MacCallum, Widaman, Zhang & Hong, 1999; Velicer y Fava, 1998; Williams, Brown y Onsman, 2010). Coeficientes de consistencia interna alphas de Cronbach ≥ 0.7 (Nunnally, 1978). El análisis factorial confirmatorio (AFC) se hizo con el método de máxima verosimilitud (Satorra y Bentler, 1988; 1994). Con criterios e índices de bondad de ajuste: χ² / gl ≤ 3, CFI ≥ 0.90, GFI ≥ 0.90 ,IFI ≥ 0.90 (Hu y Bentler, 1999; Kline, 2005), RMSEA ≤ 0.07 (Steiger, 2007). Se calculó el coeficiente alpha ordinal y omega para cada factor. Para tales propósitos se utilizó el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS) v. 16, el paquete FACTOR v. 10.8.04 (Lorenzo-Seva y Ferrando, 2007), y el programa EQS 6.2.

RESULTADOS

Validez de contenido

El índice total de concordancia kappa de Fleiss, con 95% de intervalo de confianza resultó aceptable en cuanto a claridad (kappa = 0.75), coherencia (kappa = 0.78) y relevancia (kappa = 0.86). A partir de la evaluación por jueceo se modificó la redacción de algunos ítems y/o se cambiaron palabras para hacerlo más comprensible. La mayoría de las respuestas obtenidas en la entrevista (90%) fueron consistentes con las respuestas dadas al cuestionario; lo contestado en entrevista coincidió con lo respondido en el instrumento; sin embargo hubo un bajo índice (20%) de respuestas contradictorias, en especial respecto a frecuencia de autolesiones y la última vez en que se hicieron.

Análisis factorial exploratorio (AFE)

Antes de efectuar el AFE se estimó la medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin, la cual dio un valor aceptable (KMO = 0.82) y se aplicó a los datos la prueba de esfericidad de Bartlett, la cual resultó significativa X2 (120) = 1133.8; p = 0.001).

El AFE arrojó tres factores que agruparon 12 de los ítems; el alfa ordinal total fue de 0.94. El primer factor, frecuencia de autolesión (episodios de autolesión en diferentes periodos), se compone de cuatro ítems; explicó 31.26% de la varianza, con alpha ordinal = 0.89. El segundo explora el efecto adictivo de la autolesión (dificultad para evitar lastimarse); consta de cinco ítems; explicó 14.37% de varianza, con alpha ordinal = 0.85. El tercer factor explora el contagio social de la autolesión (observación y sugerencia de herirse); consta de tres ítems; explicó 9.48% de la varianza, con alpha ordinal = 0.76. Las cargas factoriales de los 12 ítems fluctuaron entre 0.48 y 0.99. Los ítems correspondientes a la planeación o intención de autolesionarse no se mantuvieron dentro de la estructura factorial obtenida (tabla 1).

Tabla 1

Análisis factorial confirmatorio (AFC)

Se procedió a probar la estructura de tres factores resultado del AFE; después de ensayar varios ajustes a las soluciones factoriales, el AFC produjo un modelo con tres factores que explicaron 55.12 % de la varianza total; considerando un total de 12 ítems, se mantuvieron los mismos que en el AFE.

En la figura 1 se observa que el modelo final quedó conformado por tres factores correlacionados entre sí: frecuencia con efecto adictivo (0.714), este último con contagio social (.305), y contagio social con frecuencia (0.061), con un coeficiente de determinación o tamaño del efecto R2 = 0.473. Se mostró un buen ajuste del modelo considerando los siguientes índices: X2/gl = 2.05, p = 0.000; GFI = 0.93; IFI = 0.94; CFI = 0.94; RMSEA = 0.066.

Figura 1

Prevalencia de autolesión

De la muestra total (N = 629), 185 (29.41%) adolescentes afirmaron haber tenido al menos un episodio de autolesión; 72 hombres (11.44%) y 113 mujeres (17.96%); en la tabla 2 se muestra el análisis de la frecuencia con que se tuvieron episodios de autolesión en diferentes lapsos.

Tabla 2_1

Tabla 2_2

Modo de autolesión

Para explorar los modos de autolesión utilizados se proporcionaron cuatro opciones de respuesta: cortadas, marcarse o rayarse, rascar cicatrices y golpeándose (indicando una o varias según correspondiera), y se dejó espacio para escribir modos de lesión. En la tabla 3 se muestra la frecuencia de cada modo de autolesión y la cantidad de maneras de autolesión por caso. Además de las opciones propuestas hubo dos estudiantes que reportaron haberse lastimado ingiriendo fármacos; otro que reportó lastimarse por quemaduras y otro contestó haber tenido un intento de suicidio.

Tabla 3_1

Tabla 3_2

Motivo de autolesión

Para indagar acerca de los diferentes motivos para autolesionarse se proporcionaron varias opciones de respuesta a elegir (una o varias, según correspondiera), y se dejó un espacio de “otros motivos” para que los participantes escribieran otra opción (tabla 4).

Tabla 4

Se encontraron diferencias por sexo estadísticamente significativas de cada una de las variables en la muestra total; sin embargo, en la muestra de autolesión sólo hubo diferencias estadísticamente significativas en tres ítems: haber pensado lastimarse, haberse autolesionado al menos una vez y haber visto a alguien más que lo hiciera.

Un aspecto importante a considerar es la planeación de iniciar la conducta de autolesión (los dos ítems que corresponden a este aspecto quedaron fuera la estructura factorial del instrumento); hubo 444 estudiantes que refirieron no haberse lastimado a sí mismos; sin embargo, 66 (14.86%) contestaron sí haber pensado lastimarse a sí mismos (5.85% hombres y 9% mujeres) y 112 (25.25%) respondieron ya haber intentado lastimarse alguna vez (10.58% hombres y 14.63% mujeres).

Se preguntó la edad en que sucedió el primer episodio de autolesión; el rango de respuestas fue de los siete a los 14 años, siendo la media de 11.18 (DE = 1.32). A pesar de que el promedio de inicio de autolesión es consistente con lo reportado en otras investigaciones (Vega, Sintes, Fernández, Punti, Soler, Santamarina y Pascual, 2018), se encontró un índice considerable de adolescentes que comenzaron a lesionarse en la infancia (7-10 años), por lo cual es necesario indagar más acerca de la incidencia a edades tempranas, tal como se ha indicado en algunos estudios (Whitlock, Eckenrode & Silverman, 2006).

El DSM-5 (APA, 2013) muestra como criterio diagnóstico para la autolesión no suicida haberse hecho lesiones con daño físico leve o moderado al menos cinco días del último año; de acuerdo con ello, 86 adolescentes (13.67% de la muestra total) cumplieron con dicho criterio; aún si no se consideran los demás criterios diagnósticos, es un índice importante. Por otro lado, es necesario indicar que 99 (15.73%) reportaron haberse lastimado, pero menos de cinco veces, en el último año; un índice aún mayor que sí se lesiona, pero con menor frecuencia.

De los adolescentes que reportaron lesionarse, 60 (32.4%) respondieron haberlo hecho con la intención de quitarse la vida al menos una vez, mientras que 17 (9.1%) respondieron que lo hicieron con frecuencia o siempre con esa intención. Se requiere especial atención con esta población en la que se refleja una clara relación entre autolesión y suicidio (Vega et al., 2018), aun cuando debe recordarse que en las entrevistas se detectaron antecedentes de intento de suicidio; sin embargo, la mayoría entrevistada respondió no haberlo intentado; lo que refirieron más bien fue herirse y tener pensamientos o ideación suicida, no llegando al punto de intentar el suicidio.

DISCUSIÓN

El objetivo de este estudio fue desarrollar un instrumento válido y confiable que evaluara variables relacionadas con autolesión poco estudiadas. Se siguió un cuidadoso procedimiento metodológico buscando incrementar las propiedades psicométricas del mismo, con laboratorios cognoscitivos, validez de contenido por jueceo y entrevistas, y validez de constructo mediante el AFE y el AFC.

La validez de contenido fue adecuada según los altos valores del coeficiente kappa obtenidos por acuerdos de los jueces, así como por la congruencia entrevista/cuestionario, aunque se encontró un pequeño índice de inconsistencia en las variables relacionadas con la frecuencia de autolesión en diferentes periodos. Sin embargo, el problema de inconsistencia podría deberse al tipo de respuestas que se solicita al participante y que implica la realización simultánea de dos diferentes actividades, recordar la cantidad de eventos y estimar los periodos en que ocurrieron, pues como indican Streiner, Norman & Cairney (2015), los ítems con doble tarea generan más dificultades en sus respuestas.

Los factoriales produjeron resultados teórica y estadísticamente valiosos; los tres factores resultantes no sólo explicaron altos ímdices de varianza; también mostraron buena confiabilidad o consistencia interna. Lo importante a destacar es que el AFC no sólo replicó la estructura del AFE, sino que también mejoró la magnitud de las cargas factoriales. Es interesante indicar la asociación entre la frecuencia de autolesión y su efecto adictivo, por lo que no deja de llamar la atención que una parte importante de los participantes que reportaron dificultad para dejar de lastimarse hayan tenido uno o más episodios de autolesión durante el último mes.

El primer factor proporciona información de la cantidad de lesiones en diferentes periodos, permitiendo tener una estimación aproximada del desarrollo de la autolesión a lo largo del tiempo, e incluso, como se comprobó con las entrevistas, se pueden contextualizar y comprender con más claridad los hechos desencadenantes y/o los efectos que mantienen dicha conducta.

El segundo factor, la dificultad para dejar de lastimarse, es un aspecto importante en el desarrollo de la autolesión, precisamente la cronicidad con que se hacen las heridas es lo que puede definir la gravedad del caso, junto con la presencia de un mayor repertorio de formas de dañarse y el riesgo de ideación suicida (Hamza, Stewart & Willoughby, 2012). Este aspecto, y la frecuencia de autolesión, proporcionan datos importantes para la detección de casos con autolesión de mayor gravedad.

El tercer factor tiene ítems referentes al contagio social; la información que puede derivarse de este factor es de gran importancia para efectos de detección temprana y prevención, y debe destacarse que aquí se propone por primera vez, en nuestro contexto social, el estudio de la relación de esta variable; no debe olvidarse que los medios de comunicación y la influencia de los pares pueden ser determinantes en el desarrollo de la autolesión (Purington & Whitlock, 2010).

En cuanto a la frecuencia de la autolesión se obtuvieron resultados similares a los hallados por Albores-Gallo et al. (2014) respecto al último mes, tres meses y el último año; sin embargo, hubo una gran diferencia acerca del índice de participantes que reportó haberse lastimado al menos una vez (sin especificar un periodo); en este estudio se encontró 29.4%, casi el doble que en el estudio mencionado.

Algunas formas de autolesión (como cortarse o golpearse a sí mismo) se encontraron con una alta frecuencia, de manera similar a otros estudios (Briere & Gil, 1998; Nock, 2010); sin embargo, otras formas de lastimarse que suelen hallarse, aunque con menor frecuencia, en este estudio casi no se reportaron, aun cuando se daba opción a escribir con confianza diferentes formas de lastimarse.

Los motivos para lesionarse que reportaron los participantes permiten observar que la autolesión está, en la mayoría de los casos, relacionada con las emociones; en las entrevistas constantemente se hizo alusión a las autolesiones como un desahogo, una forma de expresarse y sentirse mejor. Es interesante notar que son diferentes emociones las que pueden influir en el origen de las autolesiones, coincidiendo con los hallazgos que indican un rol fundamental de la regulación emocional en las autolesiones (Klonsky, 2009).

CONCLUSIONES

Los resultados descritos aportan evidencias preliminares de validez y confiabilidad del cuestionario riesgo de autolesión, así como información objetiva y valiosa para la elaboración de un nuevo instrumento útil para evaluar la autolesión en cuanto a su frecuencia, su efecto adictivo y contagio social en adolescentes de 11 a 15 años. La detección temprana de jóvenes con autolesión puede ser fundamental para proporcionarles el tratamiento adecuado, evitando así que los episodios de autolesión se tornen frecuentes, generando cuadros clínicos con niveles psicopatológicos, además de que se podría disminuir, e idealmente eliminar, la propagación de la autolesión.

Los hallazgos de este estudio proponen ahondar en aspectos poco analizados antes por otros instrumentos, como el componente adictivo y el contagio social, de los cuales se presenta una opción válida y confiable; también se propuso analizar la intención de autolesionarse; sin embargo es necesaria más investigación en dicho aspecto, porque podría ser un determinante en la prevención temprana.

Limitaciones y sugerencias

Las limitaciones son las inherentes a los estudios preliminares; algunos aspectos evaluados tienen antecedentes teóricos, pero pocos estudios empíricos con los cuales compararlos. Los resultados encontrados en la muestra no se pueden generalizar a la población de donde se extrajo dicha muestra porque la selección no fue aleatoria. Son necesarias nuevas investigaciones incrementando el conocimiento mediante el uso de nuevas y más variables o ítems y, entre otras cosas, replicando el presente estudio en muestras de otras poblaciones; por ejemplo, con un mayor rango de edad, considerando que la autolesión mantiene una alta prevalencia en adolescentes y adultos jóvenes (Vega et al., 2018), y con procedimientos metodológicos y estadísticos más estrictos.

Se sugiere la aplicación de entrevistas porque enriquecen la información obtenida por medio de los cuestionarios; en este estudio sirvieron para comparar las respuestas obtenidas, detectar tendencias en las problemáticas y experiencias de diferentes casos, y para detectar adolescentes con alto riesgo, quienes requirieron canalización inmediata a centros de atención psicológica (el análisis completo no se proporciona aquí porque el propósito de este estudio fue el desarrollo de las propiedades psicométricas del instrumento y no el análisis cualitativo de los resultados del mismo).

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