Propiedades psicométricas del Cuestionario Revisado de Percepción de Enfermedad (IPQ-R) en adultos mexicanos con asma

RESUMEN

El objetivo del presente trabajo fue evaluar las propiedades psicométricas de la versión en español del Cuestionario Revisado de Percepción de Enfermedad (IPQ-R) en pacientes mexicanos con asma. Se obtuvo una muestra por conveniencia de 315 adultos, quienes respondieron un cuestionario de evaluación. Los resultados muestran que el IPQ-R cuenta con un apartado de percepción de 14 síntomas (identidad), un grupo de subescalas en las que se encuentran seis factores (percepción emocional, temporalidad, consecuencias, control personal, coherencia y control del tratamiento), un indicador (curso cíclico,) y un apartado de percepción de causas con 18 opciones. El grupo de subescalas cuenta con αlfas de 0.733-0.874, un KMO = 0.809 y una varianza total explicada de 51.611%. Se concluye que el IPQ-R es un instrumento confiable y válido para evaluar la percepción de enfermedad en pacientes con asma. Se propone la inclusión de ítems y la modificación de formas de respuesta.

Palabras Clave: creencias cerca del asma; percepción de enfermedad; asma; confiabilidad; validez.

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the psychometric properties of the Spanish version of the Illness Perception Questionnaire-Revised (IPQ-R) in Mexican patients with asthma. A sample was obtained for convenience of 315 adults who answered an evaluation battery. The results found that the IPQ-R has a perception section of 14 symptoms (identity), a group of subscales in which there are six factors (emotional perception, timeline acute/chronic, consequences, personal control, coherence and treatment control) and an indicator (timeline cyclical) and a perception of causes section with 18 options. The subscale group has alpha levels of 0.733-0.874, a KMO = 0.809 and a total explained variance of 51.611%. It is concluded that the IPQ-R is a reliable and valid instrument to evaluate the illness perception in patients with asthma. The inclusion of items and the modification of response forms are proposed.

Keywords: beliefs about asthma; illness perception; asthma; reliability; validity.

INTRODUCCIÓN

El asma es una enfermedad crónica en la que se presenta inflamación de la vía aérea, obstrucción, sensibilidad e hiperreactividad a diversos elementos ambientales (Global Initiative for Asthma [GINA], 2019; Guía Mexicana de Asma [GUIMA], 2017). Se estima que en México más de nueve millones de personas padecen asma, cifra que va en aumento (Secretaría de Salud [SSA], 2016). En los últimos años el asma se ubica entre las enfermedades crónicas más atendidas en los servicios de urgencias y hospitalización (Dirección General de Epidemiología [DGE], 2015; Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [INER], 2018).

Se sabe que esta continua atención de urgencia se debe, la mayoría de las veces, a problemas de adherencia y un laxo control de la enfermedad (Foster, Lavoie, y Bouler, 2011; GINA, 2016; GUIMA; 2017). Para que esto suceda están implicados diversos factores como comorbilidades (alergias, otras enfermedades respiratorias, obesidad), exposición a desencadenantes (contaminación, humo de diversas sustancias), aspectos psicosociales negativos (bajo nivel educativo, economía, depresión, ansiedad), conocimientos de la enfermedad y creencias acerca de la enfermedad, entre otras (GINA, 2019; GUIMA; 2017; Leventhal, Weinman, Leventhal, y Phillips, 2008).

En el caso del asma se ha identificado que los factores individuales como las creencias acerca de la enfermedad están vinculadas con desenlaces adversos en el manejo de la enfermedad, como los mencionados. Por ejemplo, tener una percepción de temporalidad aguda de la enfermedad, un bajo control personal, mayor percepción de síntomas, percepción negativa del tratamiento y repercusiones emocionales asociadas con la enfermedad (Achstetter, Schultz, Faller, y Schuler, 2016; Bahçecioğlu y Çevik-Akyl, 2014; Lugo-González, Reynoso-Erazo, y Fernández-Vega, 2014; Halm, Mora, y Leventhal, 2006; Sofianou et al., 2013; Unni y Shiyanbola, 2016).

Un ejemplo de lo anterior sería la indicación médica para usar el tratamiento de control diariamente, sin embargo, para algunos pacientes esta indicación carecerá de sentido usarlo así si se cree que el asma es una enfermedad cíclica o aguda y no crónica, creer que si no tienen síntomas no tienen asma (Halm, et al., 2006; Leventhal, Breland, Mora, y Leventhal, 2010; Østrem y Horne, 2015), creer que el medicamento de control sólo es necesario cuando se tiene síntomas y no lo es cuando no se presentan (McAndrew et al., 2008; Ponieman, Wisnivesky, Leventhal, Musumeci-Szabó, y Halm, 2009).

El ejemplo anterior se configura desde el Modelo de Sentido Común y Representación de Enfermedad (MSCRE) (Diefenbach y Leventhal, 1996), el cual se define como un modelo de autorregulación de comportamientos de salud y enfermedad. Está organizado en tres etapas, l etapa perceptual, la etapa de respuesta y la etapa de evaluación de resultados; la primera de ellas implica la evaluación de la percepción de enfermedad en dos dimensiones generales (percepción cognitiva y percepción emocional), las cuales, a su vez, se dividen en diferentes subdimensiones: identidad: experiencia perceptual de la enfermedad, tipo, lugar y cantidad de síntomas; temporalidad: percepción de duración (aguda, crónica o cíclica) de la enfermedad; causas: razones percibidas de lo que causó la enfermedad; conscuencias: repercusiones percibidas y experimentadas en diferentes áreas; control personal: capacidad percibida para controlar la enfermedad; control del tratamiento: impacto percibido que el tratamiento tendrá en el padecimiento; coherencia: claridad con que se entiende la enfermedad, y percepción emocional: percepción de repercusiones emocionales asociadas (Broadbent, Petrie, Main y Weinman, 2006; Cameron y Moss-Morris, 2004; Diefenbach y Leventhal, 1996; Mora y McAndrew, 2013; Moss-Morris et al., 2002).

Desde esta lectura es importante la evaluación de las subdimensiones del MSCRE para identificar cómo cada persona percibe su enfermedad y trazar la asociación con desenlaces en la enfermedad. Para hacer dicha evaluación hay diversos modos, como 1) ítems únicos, diseñados con base en el proceso del MSCRE, dirigidos a una enfermedad específica, y que implican un análisis individualizado de la percepción de la enfermedad (Mora y McAndrew, 2013; Pacheco et al., 2012); 2) dibujos que permiten identificar las percepciones y atribuciones de la enfermedad y los síntomas, además del efecto percibido de los tratamientos médicos en la condición o sintomatología de los pacientes (Cheung, Saini, y Smith, 2017; Petrie y Weinman, 2006; Petrie, y Weinman, 2012); y 3) instrumentos de evaluación, que tienen un conjunto más amplio de ítems para evaluar el nivel que hay en cada una de las subdimensiones del MSCRE (Mora y McAndrew, 2013; Moss-Morris et al., 2002; Weinman, Petrie, Moss-Morris, y Horne, 1996).

Respecto de los instrumentos de evaluación, al inicio se desarrolló el Cuestionario de Percepción de Enfermedad (IPQ) (Weinman et al., 1996), para la evaluación de la percepción cognitiva de la enfermedad, constituido por 38 ítems divididos en cinco subdimen- siones: identidad, causas, temporalidad, consecuencias y control-cura. En seguida se hizo una versión revisada de este instrumento (IPQ-R) (Moss-Morris et al., 2002), que ya incluyó la evaluación de la percepción emocio-nal de la enfermedad y se conformó por 70 ítems dividi-dos en tres partes: 1) evaluación de identidad; 2) escalas de control personal, control del tratamiento, tempora-lidad aguda/crónica, curso cíclico, consecuencias, per-cepción emocional y coherencia, y 3) escala de causas. El IPQ-R fue validado en un grupo de 711 participantes con asma, diabetes, artritis reumatoide, dolor crónico y agudo, infarto al miocardio, esclerosis múltiple e infec-ción por VIH. Tiene evidencias de validez estructural, divergente y predictiva, además de consistencia interna y estabilidad temporal como datos de confiabilidad.

Por último, se elaboró el Cuestionario Breve de Per-cepción de Enfermedad (BIPQ, Broadbent et al., 2006) para la evaluación de la percepción cognitiva y emocio-nal de la enfermedad; está constituido por ocho ítems valorativos (0-10) divididos de la siguiente manera: 1) consecuencias, 2) temporalidad, 3) control personal, 4) control del tratamiento, 5) identidad, 6) preocupación, 7) coherencia, 8) representación emocional y 9) causas de la enfermedad (pregunta abierta acerca de las tres principales causas atribuidas a la enfermedad).

Actualmente el BIPQ y el IPQ-R son los instrumentos más utilizados para la evaluación de la percepción de en-fermedad, con base en el MSCRE, en el contexto clínico y de investigación (Broadbent et al., 2015). Sobre todo este último ha sido adaptado a diferentes contextos y padeci-mientos; como ejemplo de ello se encuentran versiones para enfermedades crónicas (Aberkane, 2017), infección por VIH (Wu et al., 2018), diabetes tipo 2 (Abubaka-ri et al., 2012; Brzoska, Yilmaz, Sultanoglu, Sultanoglu, y Razum, 2012), enfermedades cardiacas (Brink, Alsén, y Cliffordson, 2011; Brzoska et al., 2012; Chen, Tsai, y Lee, 2008), enfermedad renal crónica (Chilcot, Norton, Wellsted, y Farrington, 2012), cáncer (Dempster y McCo-rry, 2012; Giannousi, Manaras, Georgoulias, y Samonis, 2010; Moon, Moss-Morris, Hunter, y Hughes, 2017), der-matitis atópica (Wittkowski, Richards, Williams, y Main, 2008) y fibromialgia (Van Ittersum, Van Wilgen, Hilber-dink, Groothoff, y Van der Schans, 2009).

En idioma español se identifican dos versiones para pacientes con hipertensión (Beléndez, Bermejo, y García, 2005; Pacheco et al., 2012) en las que se mantiene la estructura factorial de la versión original; sin embargo, en la de Beléndez et al. (2005) el número de ítems está modificado debido al proceso de análisis psicométrico; por lo contrario, el propósito del estudio de Pacheco et al. (2012) fue hacer la adaptación y traducción del IPQ-R en su versión original, por lo que es similar en cuanto a estructura, contenido de ítems y número de éstos. En el caso de México, hay una versión modificada del IPQ-R y adaptada para personas con obesidad (Hurtado-Piña, 2017). Al ser una herramienta de amplia aplicación, y que permite el conocimiento de la percepción que los pacientes tienen de su enfermedad, es importante contar con estos instrumentos para la evaluación de este tipo de variables, así como evaluar los efectos de programas de intervención dirigidos a modificar este tipo de elementos.

Objetivo

Este trabajo tuvo como propósito evaluar las propiedades psicométricas de consistencia interna y estructura factorial de la versión en español del IPQ-R en adultos mexicanos con asma.

MÉTODO

Participantes

Considerando un muestreo no probabilístico de sujetos voluntarios (Hernández-Sampieri, Fernández-Collado, y Baptista-Lucio, 2014) se obtuvo una muestra por conveniencia de 315 pacientes con asma de un instituto de salud pública de la Ciudad de México, de los cuales 233 (74%) fueron mujeres y 82 (26%) hombres, con un promedio de edad de 43.96 (DE = 14.673, Rango = 18-75 años) y de 13.63 (DE = 12.401, Rango = 0.08-61) años padecer la enfermedad. En su mayoría (209) los participantes fueron de la Ciudad de México (66.3%), 79 del Estado de México (25.1%) y 27 de otros estados de la República (8.6%).

Del total, 118 (37.5%) eran casados, 98 (31.1%) solteros, 45 (14.3%) vivían en unión libre, 30 (9.5%) eran separados, 14 (4.4%) divorciados y 10 (3.2%) viudos. Respecto al nivel educativo, 80 (25.4%) tenían licenciatura, 78 (24.8%) secundaria, 68 (21.6%) preparatoria, 41 (13%) carrera técnica, 35 (11.1%) primaria y 13 (4.1%) posgrado. La mayoría (91) se dedicaban al hogar (28.9%), 82 eran empleados (26%), 36 profesionistas (11.4%), 36 comerciantes (11.4%), 27 estudiantes (8.6%), 26 desempleados (8.3%), nueve se dedicaban a algún oficio (2.9%) y 8 eran jubilados (2.5%).

Los criterios de inclusión necesarios para que los pacientes pudieran participar fueron: 1) ser mayor de edad; 2) diagnóstico confirmado de asma; 3) contar con tratamiento de control; 4) aceptar participar en la investigación, y 5) firma del consentimiento con información. Los criterios de exclusión fueron: 1) tener diagnóstico de asma, pero no haber iniciado tratamiento de control, y 2) además de asma tener diagnóstico de EPOC o bronquiectasias. 

Diseño

De acuerdo con la clasificación de Ato, López y Benavente (2013) se hizo un estudio de tipo instrumental.

Instrumentos

Cédula de datos sociodemográficos y clínicos. Conjunto de preguntas para reunir información de datos personales, familiares, educativos, ocupacionales y antecedentes de enfermedad.

Cuestionario Revisado de Percepción de Enfermedad (IPQ-R) (Moss-Morris et al., 2002). Instrumento para la evaluación de la percepción cognitiva y emocional de la enfermedad. La versión original está conformado por 84 ítems divididos en tres áreas diferentes: 1) evaluación de identidad (lista de 14 síntomas experimentados y lista de 14 síntomas percibidos, con formato de respuesta dicotómica sí y no); La puntuación que se usa para evaluar esta parte es la de síntomas percibidos; 2) escalas de control personal, control del tratamiento, temporalidad aguda/crónica, curso cíclico, consecuencias, percepción emocional y coherencia de la enfermedad (conformadas por 38 ítems que evalúan creencias sobre la enfermedad), y 3) escala de causas (conformada por 18 ítems divididas en cuatro áreas: atribuciones de tipo psicológico, inmunidad, casualidad o accidentes y factores de riesgo). La forma de respuesta para la segunda y tercera parte es de tipo Likert de cinco puntos, la cual va de “Totalmente en desacuerdo” a “Totalmente de acuerdo”. Cuenta con evidencias de validez estructural, divergente y predictiva, además de datos de estabilidad temporal y consistencia interna alfa de Cronbach de 0.79 a 0.89 para el área 2), y de 0.67 a 0.86 para la escala de causas. Para este estudio se tomó como base la versión en español de Pacheco et al. (2012), modificando el nombre de la enfermedad en las instrucciones y los ítems; se redujeron a cuatro las opciones de respuesta, ajuste aceptado si se consideran las características sociodemográficas, educativas (Díaz-Barriga y González-Celis Rangel, 2019; Lozano, García-Cueto y Muñiz, 2008; Lugo-González et al., 2014) y clínicas de la población (Caldera-Alvarado, Khan, DeFina, Pieper y Brown, 2012), además de prevenir tendencia central de respuesta (DeVellis, 2012; Reyes-Lagunes, 2011).

Cuestionario de Creencias sobre los Medicamentos (BMQ) (Horne, Weinman y Hankins, 1999). Se usó la versión para pacientes mexicanos con asma (Lugo-González y Vega-Valero, 2020), instrumento para evaluar la percepción del tratamiento, el cual está conformado por dos escalas generales: 1) escala de necesidad-preocupación del tratamiento específico para la enfermedad (siete ítems que evalúan las creencias respecto a la necesidad del uso del tratamiento y ocho ítems que evalúan la preocupación por efectos adversos de los mismos —BMQ específico, alfas de Cronbach de 0.83 y 0.79 respectivamente—), y 2) escala de percepción de daño de los medicamentos en general (cinco ítems que evalúan las creencias del efecto dañino que pueden generar — BMQ general, alfa de Cronbach de 0.78—). La forma de respuesta para ambas escalas es de tipo Likert con cuatro puntos, que van de “Totalmente de acuerdo” a “Totalmente en desacuerdo”.

Escala de Reporte de Adherencia a la Medicación-Asma (MARS-A) (Horne y Hankins, 2002). Se usó la versión para pacientes mexicanos con asma (Lugo-González y Vega-Valero, 2020). Instrumento unidimensional que evalúa el patrón de conductas de falta de adherencia al medicamento de control. Está constituido por siete ítems que implican conductas intencionales de falta de adherencia y tiene un formato de respuesta tipo Likert de cuatro puntos que van de “Siempre lo hago así” a “Nunca lo hago así”. El puntaje de la escala se obtiene sumando las respuestas de cada ítem, por lo que niveles más altos corresponden con un mejor nivel de adherencia y 26 con el punto de corte para diferenciar entre pacientes adherentes de no adherentes. La escala tiene un índice de consistencia interna alfa de Cronbach de 0.85 y con evidencia de validez de constructo con una buena bondad de ajuste (X2 = 20.356, p = 0.061, X2/gl = 1.69), un buen ajuste absoluto (RMSEA = 0.062, GFI = 0.971, AGFI = 0.933) y un ajuste comparativo satisfactorio (TLI = 0.963, NFI = 0.951 y CFI = 0.97).

Test de Control del Asma (ACT) (Nathan et al., 2004). Instrumento para evaluar el control del asma. Consta de cinco ítems con una escala tipo Likert de frecuencia de cinco puntos. La puntuación máxima es 25, que corresponde con asma controlada; de 20 a 24 puntos corresponde con asma parcialmente controlada, y una puntuación igual o menor a 19 corresponde con asma no controlada. El instrumento tiene evidencia de validez convergente, divergente, de criterio y predictiva, además cuenta con datos de confiabilidad alfa de Cronbach de 0.84 en el índice de consistencia interna alfa.

Análisis de resultados

Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 20 para Windows y se hicieron análisis descriptivos para las características de los pacientes, se evaluó la normalidad de los datos del IPQ-R para determinar el tipo de estadísticos a utilizar en el análisis psicométrico; para esto se usó el estadístico Kolmogorov-Smirnov-Lilliefors (KS) con base en el tamaño de la muestra y el programa utilizado para el análisis de datos (Pedrosa, Juarros, Robles, Basteiro, y García, 2015).

Para efectos del proceso de análisis del IPQ-R, la parte 1) (evaluación de identidad) y la 3) (escala de causas) convergen en la identificación de síntomas atribuibles a la enfermedad y las posibles causas de esta, por lo que sólo se hicieron análisis de tipo descriptivo en formato de lista verificable. Dada esta característica, al menos no se requieren de análisis de tipo psicométrico como confiabilidad (Bot et al., 2003; Corral, 2009).

Respecto a la parte 2) (subescalas de control personal, control del tratamiento, temporalidad aguda/crónica, curso cíclico, consecuencias, percepción emocional y coherencia) se analizó la frecuencia y sesgo para determinar el comportamiento de los ítems; se evaluó la discriminación de reactivos para grupos extremos comparando los cuartiles uno y tres, y la correlación entre ítems y la prueba total, no considerando para futuros análisis a los ítems con correlaciones < 0.20; se evaluó la confiabilidad con el estadístico alfa de Cronbach (Ferrando y Anguiano, 2010 Reyes-Lagunes y García y Barragán, 2008); después, para evaluar la validez de constructo se hizo un análisis factorial exploratorio con el método de ejes principales con rotación Promax (kappa = 4) (Osborne, 2014); para comprobar la pertinencia del modelo factorial se obtuvo el índice KMO, el cual debe ser ≥ 0.8, y la prueba de esfericidad de Bartlett en la que se debe obtener significancia estadística, en el resultado de X2 se determinó el número de factores con base en los autovalores ≥ 1, se consideró como tres el número de ítems mínimo para conservar un factor y para la agrupación de los ítems a los factores se tomó el criterio de ≥ 0.4 (Ferrando y Anguiano, 2010; Lloret-Segura, Ferreres-Traver, Hernández-Baeza y Tomás-Marco, 2014).

En seguida se hizo la evaluación de la correlación entre las subdimensiones de la parte dos del IPQ-R, así como la evaluación de la validez convergente y divergente por medio de análisis de correlación entre las subescalas de esta misma parte del IPQ-R, la MARS, el BMQ y el ACT.

Procedimiento

Los pacientes que participaron en la investigación fueron captados en la sala de espera de su clínica de atención en el instituto de salud; de manera individual a cada paciente se le exponían las razones de ser abordados, se explicaban los objetivos de la investigación y se pedía su participación voluntaria para responder los instrumentos. Cuando los pacientes entregaban los instrumentos se revisaba que estuvieran contestados en su totalidad y se entregaba una copia del consentimiento bajo información.

RESULTADOS

Evaluación de identidad

Como se mencionó en la descripción de los instrumentos, la evaluación de identidad está dividida en dos; la primera es acerca de la experiencia de síntomas, y la segunda referente a la identificación de síntomas asociados a la enfermedad. En la figura 1 se muestra la distribución y comparación entre síntomas experimentados (Mediana = 8, Amplitud Intercuartil = 5, Rango = 14) y asociados con la enfermedad (Mediana = 9, Amplitud Intercuartil = 5, Rango = 14). Los síntomas más identificados con la enfermedad fueron dificultad para respirar, silbido en el pecho, tos, flemas (expectoración) y opresión en el pecho, que en sí corresponden con los síntomas definidos por las guías clínicas (GINA, 2019; GUIMA, 2017). En menor frecuencia, pero con un número importante en su reporte, se encuentran cansancio, dificultad para dormir, dolor en el pecho, taquicardia y debilidad, la mayoría de los cuales corresponden con consecuencias de falta de control del asma (GINA, 2019; GUIMA, 2017). Por último, los síntomas poco asociados con la enfermedad fueron irritación en los ojos, mareo, pérdida del apetito sexual y nauseas.

Figura 1

Además, en esta evaluación se solicita a los pacientes que escriban de uno a tres síntomas que identifiquen con su enfermedad y que no estén mencionados. En este caso algunos pacientes también identificaron acné, ansiedad, ardor en las vías respiratorias, broncoespasmo, calambres, cansancio en los pulmones, constipación nasal, desmayo, dolor pulmonar, dolor de cabeza, dolor en el brazo, escurrimiento nasal, vértigo, urticaria, inflamación estomacal y tristeza, siendo esta última, ansiedad y dolor de cabeza los más reportados.

Grupo de escalas. Escalas de temporalidad crónica-cíclica, consecuencias, control (personal-tratamiento), coherencia y percepción emocional

En cuanto a su distribución, sesgo, normalidad y correlación, el comportamiento de los ítems del IPQ-R se muestra en la tabla 1, identificándose que cada una de las opciones de repuesta de los ítems fue elegida. El sesgo, la simetría y el estadístico Kolmogorov-Smirnov-Lilliefors corroboraron que los datos no se comportan de manera normal, justificando el uso de la prueba U de Mann-Whitney para el análisis de discriminación de reactivos para puntajes altos y bajos en temporalidad (Z = −4.552 a −10.398, p < 0.01), consecuencias (Z = −3.771 a −10.067, p < 0.01), control personal (Z= −7.966 a −9.736, p < 0.01), control del tratamiento (Z = −8.185 a −9.163, p < 0.01), coherencia (Z = −7.590 a −11.346, p < 0.01), curso cíclico (Z = −9.157 a −10.686, p < 0.01) y percepción emocional (Z = −4.290 a −10.495, p < 0.01).

En la última columna de la tabla 1 (CETC), se observa que el ítem seis de temporalidad (0.173), el 12 de consecuencias (0.053), el 17 y 18 de control personal (0.127 y 0.136), y el 33 de percepción emocional (0.100) se encontraron por debajo de 0.20, por lo que no serán considerados para análisis subsecuentes.

Análisis de confiabilidad y validez estructural

Los resultados en torno a la confiabilidad y validez de la segunda parte del IPQ-R se muestran en la tabla 2, donde los seis factores obtuvieron una consistencia interna aceptable (alfa = 0.874 a 0.591), con excepción del último (control del tratamiento), así como del indicador curso cíclico (alfa = 0.733).

La estructura factorial para la segunda parte del IPQ-R cuenta con seis factores (percepción emocional, temporalidad, consecuencias, control personal, coherencia y control del tratamiento) y un indicador (curso cíclico), éstos, con indicadores de adecuación muestral aceptables (KMO = 0.809, X2 = 3124.389, p < 0.001), pasando de 38 a 27 ítems y explicando 51.611% del total de varianza.

A este último modelo se le aplicaron los siguientes cambios, previos a la solución final.

• Eliminación del ítem 28 de coherencia (0.273) y el ítem 30 de curso cíclico (0.390), dadas sus cargas factoriales.

• Eliminación del ítem 32 de curso cíclico (0.348), dada su carga factorial.

Tabla 1_1

Tabla 1_2

Tabla 1_3

• Eliminación del ítem 24 de coherencia, porque se agrupó en la subescala de control del tratamiento y no es congruente con el constructo.

• Eliminación de los ítems 22 (0.335) y 23 (0.377) de control del tratamiento, dadas sus cargas factoriales.

Tabla 2_1

Tabla 2_2

Correlación entre factores

En la tabla 3 se muestra que las correlaciones fuertes se presentaron entre las dos subdimensiones de síntomas (experiencia-identidad), consecuencias y percepción emocional de manera positiva. Las correlaciones moderadas se observaron entre síntomas (experiencia-identidad), consecuencias y percepción emocional, control personal y control del tratamiento, y curso cíclico y percepción emocional.

Tabla 3

Validez convergente y divergente

Para la validez convergente se analizaron diversas relaciones teóricamente justificadas y su grado de asociación (tabla 4), como temporalidad, adherencia y necesidad (bajo), consecuencias y necesidad (moderado), control personal y control del asma (moderado), control del tratamiento y necesidad (bajo), y percepción emocional y necesidad (moderado). Para la validez divergente se analizó la relación entre consecuencias y control del asma (moderado), coherencia y preocupación (moderado); percepción emocional y control del asma (moderado), e identidad y control del asma (moderada).

Escala de causas

La manera de responder esta escala originalmente es en términos de un continuo en desacuerdo a de acuerdo, lo que según la versión original posibilita factorizar las causas asociadas a la enfermedad. Sin embargo, ya que lo que es necesario identificar es lo que los pacientes creen que causó su enfermedad, se agruparon las respuestas “De acuerdo” y “Totalmente de acuerdo” en la categoría “Sí”, y “En desacuerdo” y “Totalmente en desacuerdo” en “No”.

Tabla 4

En la figura 2 se muestran las principales causas asociadas con el asma (en este caso contaminación ambiental, alteración de las defensas del cuerpo, estrés o preocupaciones, atención medica deficiente en el pasado y el estado emocional —tristeza o ansiedad— fueron las más frecuentes). Respecto a las causas menos frecuentes destacaron accidentes, consumo de alcohol, pensar de manera negativa, personalidad, casualidad y la mala suerte.

Figura 2

Como en el caso de la evaluación de identidad, también se les indica que ordenen en importancia las tres primeras causas de su enfermedad; en este caso lo que se encontró fue: contaminación (exposición al humo de tabaco y leña), estrés, estados emocionales negativos y la presencia de enfermedades respiratorias en la niñez, su cuidado inadecuado y mal tratamiento.

Interpretación de las puntuaciones del IPQ-R

En la subescala de identidad se identificará el tipo y número de síntomas identificados con el asma y a mayor número de síntomas, mayor identidad. En la subescala de causas se obtendrá información respecto a las causas asociadas al desarrollo de asma. Por último, a mayor puntuación en representación emocional, temporalidad, consecuencias, control personal, coherencia, curso cíclico y control del tratamiento, mayor será la percepción de impacto emocional, cronicidad de la enfermedad, repercusiones negativas, autoeficacia para el control del asma, entendimiento de la enfermedad, ciclicidad de la enfermedad y sus síntomas y efectos positivos del tratamiento, respectivamente.

DISCUSIÓN

Ya que el objetivo de este trabajo fue evaluar las propiedades psicométricas del IPQ-R en adultos con asma, se puede concluir que el instrumento cuenta con propiedades psicométricas adecuadas para la evaluación de la percepción de enfermedad en este tipo de pacientes; sin embargo, se sugiere tomar con cautela los resultados del factor control del tratamiento porque tiene datos de confiabilidad bajos (alfa = 0.591). Los resultados con relación a la escala de identidad mostraron la necesidad de incluir síntomas asociados a la enfermedad, como dolor de cabeza, ansiedad y tristeza, ya que fueron los que se reportaron de manera más consistente en el apartado del instrumento donde se les solicitaba colocar síntomas asociados con el asma que no estuvieran mencionados.

Ahora bien, se sabe que los principales síntomas de asma son la dificultad respiratoria, opresión en el pecho, sibilancias, flemas y tos (GINA, 2016; GUIMA, 2017), siendo identificados sin problema por los pacientes; sin embargo, se observa que la mayoría de los pacientes identifican como síntomas las consecuencias físicas, funcionales y psicológicas derivadas del control inadecuado del asma, como el cansancio o debilidad, dificultad para dormir, tristeza y ansiedad, entre otros (GINA, 2016; GUIMA, 2017).

En virtud de los resultados en la evaluación de identidad, donde experiencia de síntomas e identidad se correlacionan de manera muy importante (Rho = 0.706), se considera innecesario que se utilicen ambas listas de síntomas (es la misma lista); además, la lista de experiencia de síntomas carece de instrucción temporal y, para evaluar la subdimensión de ese apartado, sólo se usa la segunda lista (Moss-Morris et al., 2002). En contraparte, es necesario comentar que la versión adaptada por Pacheco et al. (2012) propone que en la escala de identidad se incluya una tercera forma de respuesta: identificar si los síntomas se asocian al tratamiento médico. Por su parte, en la versión de Hurtado-Piña (2017) la lista de síntomas fue adaptada para pacientes con obesidad, y la opción de respuesta incluye tres posibles formas: “No tengo este padecimiento”, “Sí tengo este padecimiento, pero no está relacionado con mi sobrepeso” y “Tengo este padecimiento y si está relacionado con mi sobrepeso”.

Respecto a la sección 2 del IPQ-R, en general se puede mencionar que se replicó la estructura factorial propuesta en la versión original (Moss-Morris et al., 2002), así como en la versión para enfermedades cardiacas (Brink et al., 2011), hipertensión (Beléndez et al., 2005), cáncer (Giannousi et al., 2010; Moon et al., 2017), dermatitis atópica (Wittkowski et al., 2008) y fibromialgia (Van Ittersum et al., 2009), aunque sólo con 27 ítems y un factor pasando a ser indicador.

Con relación a los datos de confiabilidad para los factores de control personal α = 0.739, consecuencias α= 0.779, temporalidad α = 0.808 y percepción emocional α = 0.874, hay algunas discrepancias con el IPQ-R original (Moss-Morris et al., 2002), en las subescalas de control personal α = 0.81, consecuencias α = 0.84 y temporalidad α = 0.89; a pesar de ello los datos de este estudio son aceptables. Respecto a la versión mexicana para pacientes con obesidad (Hurtado-Piña, 2017), los datos son similares en percepción emocional α = 0.85, en la agrupación de control y consecuencias α = 0.74, pero no en temporalidad α = 0.73.

En lo que respecta a la evaluación de la validez estructural es necesario indicar que dos de las versiones en español y la versión original (Beléndez et al., 2005; Hurtado-Piña, 2017; Moss-Morris et al., 2002) utilizaron técnicas de factorización basados en el análisis de componentes principales con rotación varimax, lo cual es considerado inadecuado porque este tipo de factorizaciones no se enfocan a identificar una estructura factorial, sino a reducir el número de variables. Por ello se optó por usar el método de ejes principales, además de que se recomienda para datos que no se comportan de manera normal (Osborne, 2014).

En este estudio se eliminaron 11 ítems de la segunda parte del IPQ-R, seis de ellos fueron ítems inversos, lo que podría sugerir que hubo dificultad para entender su contenido o que no aplican en el contexto de la enfermedad y con la perspectiva de los pacientes (por ejemplo, el ítem seis de temporalidad —Mi asma mejorará con el tiempo” —, el cual no implica una descripción del asma como enfermedad crónica, aguda o cíclica, el ítem 32 de curso cíclico — “Los síntomas de asma cambian mucho de un día para otro” —, si bien el asma se caracteriza por periodos sintomáticos y asintomáticos (GINA, 2019; GUIMA, 2017) no necesariamente el cambio es de un día para otro, y los ítems 22 y 23 de control del tratamiento, que describen que hay poco y nada que se pueda hacer para controlar el asma, no indican algún tratamiento.

Ahora bien, con base en los resultados obtenidos en los datos de validez convergente se identificó que una percepción de temporalidad crónica del asma está asociada con la necesidad del tratamiento y adherencia al tratamiento de control, una percepción elevada de consecuencias se asocia con una mayor necesidad del tratamiento de control, datos similares propuestos por Horne y Weinman (2002); sin embargo, es importante que esta última asociación también se da con la preocupación por efectos adversos del tratamiento, lo que indica dos formas de valorar la relación de las consecuencias con la percepción del tratamiento.

Si se perciben elevadas consecuencias de la enfermedad se tenderá, por un lado, a percibir que el tratamiento es muy necesario, o se considerará que el tratamiento puede generar consecuencias o es inefectivo, datos que además incluyen los aspectos emocionales (percepción emocional) y que concuerdan con las evidencias de Bender y Bender (2005) y Unni y Shiyanbola (2016). Respecto al control personal, el vínculo directo es con el control del asma, comprobando que la percepción de control de la enfermedad no necesariamente está asociada con la percepción de control conductual; en este caso con las conductas de adherencia al tratamiento de control (Ajzen y Fishbein, 1980).

Referente a la validez divergente se identificó que una elevada percepción de consecuencias se asocia de modo negativo con el control del asma y preocupación, justificado esto porque, al percibir más consecuencias, seguramente se experimentan más síntomas, más consecuencias emocionales y funcionales derivadas del mal control del asma (GINA, 2019; GUIMA, 2017; Halm et al., 2006; Unni y Shiyanbola, 2016).

Estos resultados tienen varias lecturas; por un lado la falta de asociación entre las creencias acerca del asma y adherencia se ha descrito en diferentes estudios de revisión y metanálisis en los que se ha cuestionado no sólo la función de las creencias en cuanto a la enfermedad como variables asociadas a la adherencia, sino del MSCRE (Aujla et al., 2016; Brandes y Mullan, 2014; Holmes, Hughes y Morrison, 2014; Kucukarslan, 2012). Por otro lado, las criticas vienen desde el mismo MSCRE, esto es, se considera que la evaluación de las subdimensiones del MSCRE enfocadas en el instrumento (Moss-Morris et al., 2002) tienen limitaciones porque los ítems son genéricos y no son ítems diseñados con base en el proceso del MSCRE, no son dirigidos a una enfermedad específica y no efectúan un análisis individualizado de la percepción de la enfermedad (Leventhal et al., 2010; Mora y McAndrew, 2013); ahora, esto no implica que el IPQ-R no evalúe la percepción de enfermedad; lo que no evalúa es el proceso del modelo.

A pesar de lo anterior, las investigaciones proponen que una de las posibles causas de la falta de asociación entre estas variables es que las creencias acerca del asma se enfocan a la enfermedad y no a la conducta de adherencia, por lo que las creencias más cercanas a la adherencia serían las del tratamiento, no de la enfermedad (Ajzen y Fishbein, 1980). Horne y Weinman (2002) propusieron un modelo en el que las creencias acerca del tratamiento mediaban las creencias respecto a la enfermedad y las conductas de adherencia; dicho modelo fue probado de modo experimental y arrojó resultados que corroboran esta hipótesis (Kucukarslan, Lee, Patel y Ruperalia, 2013; Kucukarslan, Plumley, Chang y Ueda, 2014). De hecho, Kucukarslan (2012), Aujla et al. (2016) y Unni y Shiyanbola (2016) consideran necesario incluir las creencias acerca del tratamiento, desde el modelo Horne et al. (1999) al MSCRE, para el trabajo de explicación, predicción e intervención en conducta de adherencia en personas con asma y otras enfermedades crónicas.

Respecto a la escala de causas el proceso de ajuste de respuestas, eliminación e inclusión de causas se dio del mismo modo que en la escala de identidad. El IPQ-R (Moss-Morris et al., 2002) utiliza en esta escala una opción de respuesta tipo Likert, lo cual implica estar en cierto nivel de acuerdo o en desacuerdo con una posible causa; además, con esta manera de respuesta es posible obtener datos de confiablidad y la estructura factorial de las causas; sin embargo, al finalizar la escala se les pregunta acerca de las tres causas más importantes para que desarrollaran la enfermedad; caso similar sucede en el BIPQ (Broadbent et al., 2006); entonces la pregunta es si se desea saber qué es lo que creen que causó su enfermedad o con qué causas están más de acuerdo. Dado este contexto, se determinó que la opción de respuesta fuera “Sí, sí creo que causó mi enfermedad” o “No, no creo que causó mi enfermedad”, ya que así se identifica cuáles son las causas atribuidas al desarrollo de su enfermedad; además se identificó que los pacientes confunden en diferenciar entre causa de enfermedad y causa de síntomas de enfermedad. Es necesario mencionar que la forma de respuesta que se sugiere es similar con la primera versión del IPQ (Weinman et al., 1996).

Por último, las opciones de causas de enfermedad, como beber alcohol y accidente o lesión, fueron eliminadas debido a su baja frecuencia; fumar y estar expuesto al humo de tabaco se incluyó en una misma causa; además se incluyeron como causas usar o exponerse al humo de leña o petróleo, cloro, químicos, frío, humedad y enfermedades respiratorias mal atendidas; esto con base en las respuestas proporcionadas por los pacientes en la pregunta de las tres principales causas asociadas a su enfermedad.

CONCLUSIONES

Con base en las evidencias encontradas se concluye que el IPQ-R es un instrumento confiable y válido para la evaluación de la percepción de enfermedad en pacientes con asma. Es importante mencionar que la forma de obtención de la muestra puede representar un problema porque fue de tipo no probabilístico, y la mayoría de los participantes fueron residentes de la Ciudad de México.

Se considera necesario continuar acumulando evidencias como la estabilidad temporal, validez de tipo predictivo y estudios de tipo confirmatorio. Además, derivado de los resultados de validez convergente y divergente, sería importante probar modelos en los que se identifique la tendencia de asociación entre creencias de enfermedad y del tratamiento, para así explicar de manera más robusta las conductas de adherencia y el control de la enfermedad.

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